NUEVO PARTE MÉDICO: Impacto de dos años de pandemia de SARS-COV 2 en la Cirugía Vascular
CIRUGÍA VASCULAR
Mercedes Guerra Requena
COL nº282850325
La Cirugía Vascular se ha visto gravemente afectada por la pandemia de COVID-19, un impacto que se ha visto reflejado en la reducción de cirugías urgentes, el retraso en el diagnóstico de los pacientes con el consecuente retraso de las intervenciones quirúrgicas. La escasez de camas en los hospitales y la reducción de espacios de reanimación ha obligado a los profesionales a desarrollar nuevas técnicas de cirugía endovascular para evitar el colapso del servicio.
Charlamos con la responsable del Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Universitario de Guadalajara, quien analiza el impacto de la pandemia en la Cirugía Vascular y aboga por una despolitización de la Sanidad, en busca de soluciones beneficiosas para pacientes y profesionales.
La Dra. Guerra fue invitada al 2ª Congreso Nacional Multidisciplinar de COVID 19 de las Sociedades Científicas de España celebrado entre los días 12 y 16 de abril de 2021. Allí aportó datos sobre las cancelaciones de cirugías en hospitales de todo el planeta, que hablaban de una disminución cercana al 90% de cirugías urgentes. Además, mostró un artículo en el que se estimaba que existe un retraso cercano al 25% en el diagnóstico de las patologías de al menos dos horas y otras dos horas más de retraso en el tiempo de intervención, lo que llevaba a observar que hasta en un 56,1% de los hospitales colaboradores en el trabajo observaron que los pacientes que llegaban a emergencias con problemas con muchas mayores comorbilidades como sepsis o problemas abdominales severos.
Como conclusión de este artículo, se observaba que los pacientes llegaban retrasados a las cirugías, no tanto por el diagnóstico sino por el momento de la intervención, debido a problemas logísticos en los hospitales en cuanto a la disponibilidad de zonas de quirófano y zonas de cuidados críticos postoperatorios.
Centrándose en la Cirugía Vascular hizo referencia a un artículo de la Journal of Vascular Surgery2, que analizaba el impacto en cirugía vascular en 45 estados de EEUU, que llegaba a la conclusión de que los laboratorios de cirugía vascular se habían centrado en patologías de isquemia crítica, accesos para hemodiálisis disfuncionales, concluyendo que la pandemia había afectado a las consultas, al laboratorio, a las cirugías, sobre todo debido al gran impacto de la disponibilidad de camas UVI para realizar cirugías.
La Dra. Guerra siguió el hilo de la reflexión planteada por el Dr. Francisco S. Lozano Sánchez en la revista de Angiología, en la que planteaba una analogía entre los niveles DEFCON para hablar de las alertas de seguridad de un país con niveles SURGCON (actividad quirúrgica) y VASCCON (cirugía vascular). Como saben, la decisión de activar el DEFCON corresponde al Estado Mayor de la defensa quien dictamina la activación de dicho protocolo, una responsabilidad que no queda clara en el caso de los niveles VASCON propuestos por el Dr. Lozano.
En resumen, como consecuencia del COVID-19, los servicios de Cirugía Vascular y Endovascular han vivido un aumento de listas de espera por la pérdida de espacios quirúrgicos convertidos en UVI COVID, así como una pérdida de personal derivado a UVI COVID. También han sufrido retrasos diagnósticos por los cierres de consultas propias y de otras especialidades y de AP, retrasos en derivaciones y retrasos en la realización de pruebas. Esto ha traído consigo el empeoramiento de la situación clínica de los pacientes en LEQ y el miedo de los pacientes a operarse. Todo ello ha desembocado en cirugías más complejas, lo que supone mayor tiempo quirúrgico, más coste sanitario y una mayor necesidad de camas de crítico postoperatorio, debido a que se ha aumentado la comorbilidad de los pacientes que llegaban al quirófano.
En este contexto, aumentaron las cirugías endovasculares que se ofrecieron a los pacientes bajo anestesia local y regional y el uso de las Angio Suite. Una tendencia que se observó en Portugal y que también se reprodujo en España. En el país vecino se incrementó el número de tratamientos a pacientes con diagnóstico de isquemia crítica y se redujo la morbilidad intraoperatoria en un 16%. Según el Dr. Duarte, autor del artículo, esto demuestra que la aplicación de técnicas endovasculares ha permitido darles más oportunidades a los pacientes, ha controlado la mortalidad de estas cirugías y demuestra que hay que tomar medidas prospectivas en el plano estratégico para seguir desarrollando la cirugía endovascular y equipar mejor a los hospitales en este sentido ante la posible llegada de nuevas olas de la enfermedad.
Según expuso la Dra. Guerra, la Cirugía Endovascular permite accesos radiales, uso de dispositivos de bajo perfil, dispositivos de cierre, intervenciones con anestesia local y regional y ambulatorización de los procesos. El tratamiento ambulatorio es más confortable para los pacientes, conlleva menos infecciones nosocomiales y tiene un mayor coste efectividad para el sistema sanitario ya que no consume recursos de camas, tiene menos riesgo de contagio intrahospitalario y los pacientes aceptan más fácilmente la cirugía al no tener temor al ingreso.
El Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario de Guadalajara desarrolló un protocolo para el acceso radial para todos aquellos procedimientos que anatómicamente lo permitían, es decir, de un diámetro de arteria radial mayor a 2 mm, test Allen normal, arterias radial y cubital permeables en mapeo preoperatorio con ecodoppler y ausencia de elongaciones de la radial. Según el protocolo, el acceso radial está indicado en lesiones en Ilíaca externa, fibrosis o cirugía previa inguinal y Patología de arterias viscerales.
También se colocó un protocolo de pulsera de compresión que se implanta en el postoperatorio para que el paciente permanezca poco tiempo en el hospital y pueda ser dado de alta sin complicaciones hemorrágicas. Se aconseja el acceso radial izquierdo para evitar cruzar el arco aórtico, con menor manipulación y riesgo de Ictus, así como una menor pérdida del material utilizado. En cuanto al tratamiento de otros sectores como el tratamiento de TSA se utiliza la radial derecha y en pacientes en los que no es posible acceder por el radial izquierdo. La combinación de acceso radial unido a la disponibilidad de nuevos dispositivos hace que se puedan seguir haciendo este tipo de tratamientos, también en el caso de tratamientos endovasculares de patología digestiva e incluso cuando hay estenosis en tandem en los que ha sido necesario combinar accesos radiales y femorales con dispositivos de bajo perfil y cierres percutáneos para facilitar la ambulatorización de los pacientes.
La cirugía endovascular también se ha desarrollado en procesos trombóticos y el desarrollo de las técnicas endovasculares a nivel venoso también ha sufrido un gran cambio en estos tiempo y han supuesto un importante ahorro de camas de hospitalización durante la pandemia. Es el caso de trombosis venosas en las que se han implantado filtros y han podido ser retirados en una misma intervención sin tener que reprogramar al paciente. Todo esto ha sido posible gracias a la utilización de nuevos sistemas de trombectomía farmacomecánica y mecánica que existe para trombosis arteriales y venosas y que en el segundo caso, si lo comparamos con los antiguos procedimientos de fibrilinosis, el paciente no ha necesitado estancia en UVI.
En definitiva, la combinación de nuevos accesos como el radial, los nuevos dispositivos de bajo perfil y los nuevos dispositivos de trombectomía arterial y venosa y cierres percutáneos han posibilitado el manejo ambulatorio de la patología arterial y venosa de MMI, MMS, así como TSA y visceral y menores complicaciones del punto de acceso. Sin embargo, en lo que compete al acceso radial y a la terapia endovascular venosa, aún se precisa un esfuerzo en investigación y desarrollo por parte de las compañías y una mayor implicación del Cirujano Vascular.
Las conclusiones expuestas anteriormente hacen referencia a la segunda ola a pesar de que nos encontramos inmersos en la sexta. A juicio de la Jefa del Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular es necesario estratificar los equipos y elaborar planes estratégicos a nivel mundial para acabar con las listas de espera. Los pacientes han perdido el miedo a la hospitalización y requieren intervenciones que en algunos casos llevan demasiado tiempo esperando. En este sentido, la Dra. Guerra recuerda que no se han recuperado los ritmos previos a la pandemia ni en consultas ni en intervenciones, por lo que es necesario que se tomen medidas meditadas que no tengan que ver con la política. Según su punto de vista es necesario descongestionar el sistema por el bien de todos. Su propuesta pasa por crear hospitales NO COVID en los que tratar a pacientes sin patología COVID. En Guadalajara, una opción sería trasladar de manera inmediata el área quirúrgica al nuevo hospital, algo que haría necesaria la contratación de personal cualificado o la ampliación del horario de los profesionales existentes.
Fuentes citadas:
1. Impact of the SARS-CoV-2 pandemic on the course and treatment of appendicitis in the pediatric population Alicja Pawelczyk, Malgorzata Kowalska, Marzena Tylicka, Olga Martyna Koper-Lenkiewicz, Marta Diana Komarowska, Adam Hermanowicz, Wojciech Debek, Ewa Matuszczak Sci Rep. 2021; 11: 23999. Published online 2021 Dec 14. doi: 10.1038/s41598-021-03409-2
2. The impact of the COVID-19 pandemic on vascular surgery practice in the United States. Nicolas J. Mouawad, Karen Woo, Rafael D. Malgor, Max V. Wohlauer, Adam P. Johnson, Robert F. Cuff, Dawn M. Coleman, Sheila M. Coogan, Malachi G. Sheahan, III, Sherene Shalhub. J Vasc Surg. 2021 Mar; 73(3): 772–779.e4. Published online 2020 Sep 1. doi: 10.1016/j.jvs.2020.08.036
3. Lessons Learned from the Impact of the COVID-19 Pandemic in a Vascular Surgery Department and Preparation for Future Outbreaks
