NUEVO PARTE MÉDICO: Alteraciones neurológicas de la infección por coronavirus
NEUROLOGÍA
Antonio Yusta Izquierdo
COL nº191903154
INTRODUCCIÓN
Los coronavirus son virus envueltos con un genoma de ARN monocatenario. La denominación de “corona” describe las proteínas en forma de púas en su superficie.
Se clasifican en 5 géneros: alfa, beta, gamma, delta y ómicron.
Los coronavirus alfa, beta, delta y ómicron infectan a los mamíferos, mientras que los coronavirus delta y gamma infectan a las especies de aves. Sin embargo, el virus tiene la capacidad de saltar entre especies, lo que llevó a la aparición del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) causado por MERS-CoV, síndrome respiratorio agudo severo (SARS) causado por SARS-CoV-1 y COVID-19 causado por SARS-CoV-2, génesis de la pandemia actual.
Hasta la fecha, se han identificado 9 coronavirus humanos. Utilizan las “proteínas de las púas” de la superficie para unirse al receptor de la enzima convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE-2), que se expresa, sobre todo en el tracto respiratorio.
El virus tiene 4 proteínas estructurales principales:
1.- La proteína Spike (S) que media la unión al receptor del humano y está formada por 2 polipéptidos llamados S1 (dominio de unión) y S2 (tallo).
2.- La proteína de membrana que facilita el ensamblaje y la liberación del virus.
3.- La actividad del canal iónico en la proteína de la envoltura del SARS-CoV juega un papel fundamental en la patogénesis.
4.- La proteína hemaglutinina-esterasa
La variante ómicron tiene, como característica principal, las más de 30 mutaciones en la proteína S, con relación a las variantes previas, lo que la hace ser más infectiva. La neuropatogenia de los coronavirus se ha estudiado mejor en un modelo de ratón infectado con el virus de la hepatitis del ratón.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los coronavirus producen infecciones respiratorias, entéricas y sistémicas. La mayoría de los coronavirus humanos provocan síntomas leves y se resuelven espontáneamente.
El virus SARS-CoV-2 se descubrió por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019, y en solo unos meses, se ha extendido a casi todos los países del mundo, paralizó la economía global, devastó los sistemas de atención médica y envió a grandes poblaciones a aislamiento.
El síndrome clínico causado por el SARS-CoV-2 se ha denominado COVID-19. Los síntomas de la infección por COVID-19 pueden parecerse inicialmente a los de una gripe. La fiebre está presente hasta en un 90% y la tos en aproximadamente un 70%. Los síntomas se desarrollan después de un período medio de incubación de 4 días. Los pacientes pueden ser infecciosos durante este período de incubación. La mialgia y la fatiga se observan en aproximadamente el 50% y pueden persistir incluso después de la recuperación de los otros síntomas. El dolor de cabeza ocurre en el 8%. La diarrea ocurre en menos del 5% y en algunos pacientes puede ser el síntoma principal. La anosmia y la ageusia pueden ser manifestaciones anunciadoras. En la tomografía computarizada de tórax, más del 50% de los pacientes muestran una opacidad en “vidrio esmerilado”. Muchos pacientes desarrollan neumonía. Los pacientes de más edad tienen una enfermedad más grave.
Un estudio de 262 casos confirmados reveló que el 17,6% tenía enfermedad grave, el 73,3% leve, el 4,2% no neumónico y el 5,0% asintomático. Las pruebas de anticuerpos generalizadas, revelan un número mucho mayor de personas asintomáticas o levemente sintomáticas.
La linfopenia es común. La mortalidad es mayor con la edad avanzada y las comorbilidades subyacentes, que incluyen diabetes, trastornos cardíacos y respiratorios y estados inmunosuprimidos. Se han asociado varios síndromes neurológicos agudos con coronavirus.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS: COMPLICACIONES PARAINFECCIOSAS
Anosmia. La pérdida del olfato es un síntoma inicial común de COVID-19 y ocurre en más de la mitad de las infecciones. Con frecuencia se acompaña de ageusia o pérdida del gusto. Se cree que la anosmia se debe a la invasión directa de las vías olfativas.
Mialgia. Puede ocurrir en cualquier momento durante el curso de la enfermedad y puede persistir después de la recuperación de los otros síntomas.
Meningitis. El dolor de cabeza es una queja común. Sin embargo, no es seguro cuántos pacientes con SARS-CoV-2 tienen el virus en el LCR o si tienen otros signos de meningitis aséptica o viral.
Encefalitis. Al final, los pacientes entran en coma, que se debe a hipoxia o insuficiencia multiorgánica. Sin embargo, existe la posibilidad de que se produzca una invasión directa del SNC en personas infectadas con SARS-CoV-2. Los casos de encefalitis con SARS-CoV-2 confirmado en el LCR han sido raros, principalmente descritos en forma de informes de casos solitarios; por lo tanto, no parece ser una manifestación común de infección.
Ictus: Los pacientes con infección por SARS-CoV-2 desarrollan un síndrome de hipercoagulabilidad que causa oclusiones arteriales y venosas en los vasos cerebrales. En un estudio publicado, el 4,6% desarrolló un accidente cerebrovascular isquémico y el 0,5% desarrolló una hemorragia intracerebral. Se han observado niveles elevados de dímero D y PCR y aumento de PT y a PTT. Los pacientes de edad avanzada que pueden tener factores de riesgo cardiovascular subyacentes son propensos a desarrollar síndromes vasculares oclusivos, que incluyen accidente cerebrovascular y trombosis venosa profunda. Algunos pueden desarrollar microhemorragias. Sin embargo, se están reportando accidentes cerebrovasculares en personas que no tienen otro factor de riesgo que el COVID-19. Esto puede estar respaldado por la observación de que el receptor viral ACE2 está presente en las células endoteliales, incluidos los vasos cerebrales.
COMPLICACIONES POSTINFECCIOSAS
Encefalomielitis aguda diseminada. Este es un síndrome postviral que puede desencadenarse por una variedad de infecciones virales diferentes, incluidos los coronavirus. Ocurre después de una semana o más de síntomas respiratorios sistémicos o más leves y se caracteriza por una inflamación masiva en los pulmones que causa un síndrome de dificultad respiratoria aguda que es fatal en muchos casos.
De manera similar, se ha descrito inflamación extensa que afecta al cerebro, el cerebelo y la médula espinal en varios
pacientes, una o dos semanas después de la infección. Se cree que es el resultado del síndrome de liberación de citocinas en lugar de la invasión viral directa del parénquima cerebral, que es especialmente importante dada la propensión del SARS- CoV-2 a causar tormentas de citocinas similares en los pulmones.
Mielitis transversa. También están comenzando a surgir informes de mielitis transversa con SARS-CoV-2.
Síndrome de Guillain-Barré. El síndrome de Guillain Barré se ha observado con bastante frecuencia. Las características neurofisiológicas fueron consistentes con la variante axonal.
Neuropatía sensorial. Se manifiesta como parestesias o dolor y progresa de manera ascendente y podría considerarse una variante del síndrome de Guillain-Barré.
Miastenia gravis. Se han reportado un pequeño número de casos en los que aparentemente hubo un nuevo inicio de enfermedad ocular o sistémica durante la infección por la Covid 19.
RIESGOS DE PADECER LA COVID 19 EN PACIENTES CON ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS:
Los pacientes con enfermedades neurológicas tienden a ser mayores que los que no las padecen, por lo que los riesgos asociados con COVID-19 son de especial preocupación para los neurólogos que atienden a estos pacientes. Además, en algunas enfermedades neurológicas se necesitan medicamentos inmunosupresores y, para el gran número de pacientes que reciben estas terapias, aún se desconoce cuánto riesgo adicional existe tanto de infección como de desarrollar una evolución más grave de la enfermedad. Además, debido a que los pacientes con discapacidad neurológica a menudo requieren asistencia física y atención de sus seres queridos o de instalaciones especializadas, existen riesgos adicionales de infección debido a esta pérdida de independencia.
TELENEUROLOGÍA
Las barreras al contacto físico necesarias por la pandemia han alterado rápidamente el panorama para brindar atención neurológica. Con el fin de continuar brindando servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, los neurólogos de muchos centros han adoptado protocolos de teleneurología. Estos cambios se adaptarán rápidamente, utilizando en muchos casos la infraestructura existente, y podrían alterar potencialmente la atención y la práctica de la neurología si muchos de los cambios persisten más allá de la pandemia actual.
COVID-19 PERSISTENTE
Los síntomas de COVID-19 a veces pueden persistir durante meses. El virus puede dañar los pulmones, el corazón y el cerebro, lo que aumenta el riesgo de problemas de salud a largo plazo. La mayoría de las personas que padecen la enfermedad por coronavirus 2019 se recuperan por completo en unas pocas semanas. Pero algunas personas, incluso aquellas que tuvieron síntomas leves de la enfermedad, continúan experimentando síntomas después de su recuperación inicial. Se ha denominado síndrome post-COVID-19 o “COVID-19 persistente”. Se considera que son efectos del COVID-19 que persisten durante más de cuatro semanas después de que le hayan diagnosticado el virus COVID-19.
Las personas mayores y las personas con muchas afecciones médicas graves son las más propensas a experimentar síntomas persistentes del COVID-19, pero incluso las personas jóvenes, por lo demás sanas, pueden sentirse mal durante semanas o meses después de la infección. Los signos y síntomas comunes que persisten con el tiempo incluyen:
• Fatiga
• Falta de aire o dificultad para respirar. Tos
• Dolor en las articulaciones Dolor en el pecho
• Problemas de memoria, concentración o sueño. Dolor muscular o dolor de cabeza
• Palpitaciones
• Pérdida del olfato o del gusto Depresión o ansiedad
• Fiebre
• “Mareos” cuando se pone de pie
• Empeoramiento de los síntomas después de actividades físicas o mentales.
Los efectos a largo plazo del COVID 19 todavía son desconocidos. Es importante recordar que la mayoría de las personas que tienen COVID-19 se recuperan rápidamente. Pero los problemas potencialmente duraderos del COVID-19 hacen que sea aún más importante reducir la propagación del COVID-19 siguiendo las precauciones. Las precauciones incluyen el uso de máscaras, el distanciamiento social, evitar las multitudes, recibir las dosis de vacunas y mantener las manos limpias.
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